FAX:045-514-6885Email:mkfc@peace.ocn.ne.jp

怪我の際のスポーツ安全協会の保険請求の問い合わせ MKFC/サッカースクール

下記の内容を確認して保険会社に報告致しますので、下記をご記入してください。

お子様のお名前
年齢(半角)
電話番号(半角)
Mail(半角)
住所
医療機関名1
医療機関名2
入院の有無 有 
お問い合わせ内容

※下記をご記入ください。
・お怪我をされた日にちとお時間
・詳細状況ですが、何をしてどの様になったか?
・ケガの部位。
・傷病名。